翁维良救治慢性心力衰竭患者的经验总结

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翁维良救治慢性心力衰竭患者的经验总结

翁维良（1937-）,首都国医名师，中国中医科学院西苑医院主任医师，博士研究生导师，第

二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中

医、中西医结合临床工作 50 余年，在心血管病和内科杂病的中医诊疗中，继承郭士魁的学术

思想，善用活血化瘀法治疗多种心血管疑难病。发表论文 100 余篇，出版专著 20 余部。

心力衰竭是由心脏结构或功能异常引起的心肌收缩或舒张能力减弱，心室射血或充盈能力受

损，从而导致肺循环或体循环瘀血的一组复杂的临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、乏力

和液体潴留[1].慢性心力衰竭是各种心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、肺原性心脏病、风

湿性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病等的终末期阶段。慢性心力衰竭患者生活质量低，预后

差，具有较高的病残率和死亡率，有临床症状患者的 5年存活率与恶性肿瘤相仿[1].中国中医

科学院西苑医院翁维良教授从医数十载，尤其擅长心脑血管病的诊疗，现将翁老师治疗慢性心

力衰竭的经验总结如下。

1"气""血""水"为基本病机

古代已有对慢性心力衰竭的描述，如《圣济总录·心脏门》曰："心衰则健忘，心热则多汗","健

忘之本，本于心衰，血气衰少"[2].但与现代医学所指并不同，根据其临床症状特点，可归属于

中医学"喘证""痰饮""水肿""心水""心胀"等范畴。《素问·逆调论》曰："夫不得卧，卧则喘者，

是水气之客也。"《素问·痹论》曰："心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。"《金匮要

略》曰："水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮";"水停心下，甚者则悸，微者短气".《灵枢经

·天年》曰："心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧".

翁老师认为，导致慢性心力衰竭产生的直接原因为心病日久，耗伤心气（阳）,心气（阳）虚则

血脉鼓动无力，血液运行不畅，停聚为瘀血，"血不利为水",水饮内生；心主营血，心气受

损，"奉心化赤"功能受损，加之"瘀血不去，新血不生",使得诸脏腑失于濡养而虚衰。脾虚致后

天气血化生乏源，不能充养五脏，则阳气阴血更虚；脾失统血，血溢脉外，加重血瘀；水谷津

液运化失司，复加肺气虚，水道失于通调，痰浊、水饮内停，体内津液亏虚。病情继续发展，

耗伤肾阳，肾气开合失司，膀胱气化不利，尿少、水肿显著，阴虚进一步加重。在肝则肝血瘀

滞而肿大。至疾病终末期，阳气虚脱，若不及时回阳固脱，即可发生阴阳离绝，病终不治。因

此，本病病机可以从"气（阳）""血""水"立论，气（阳）虚、血瘀、水停是基本病理因素。基

本病机是以心气（阳）虚为本，血瘀、水饮为标的虚实夹杂证。其病变部位在心，与肺、脾、

肾、肝等脏腑相关[3].

2病证结合，谨查病机

作为各种心脏疾病的终末阶段，慢性心力衰竭患者临床症状多，病机复杂。由于患者体质、原

发病、合并病、病变程度、疾病进展阶段等的不同，其临床表现亦有所不同。不同慢性心力衰

竭患者，其气血、阴阳、寒热、虚实、血瘀、痰浊、水饮等的异常程度不同；在疾病进展的不

同阶段，甚至在不同季节、不同地域，同一患者的证候情况亦有所不同。临证时在四诊合参基

础上，结合现代医学对本病的认识、指标的检测结果，做到辨病与辨证相结合，准确把握中医

病证规律，同时对疾病的转归（进展/向愈）亦可进行综合判断。如冠心病导致的心力衰竭，

初期血瘀程度较重；高血压性心脏病导致的心力衰竭，素体多有阴虚阳亢；扩张型心肌病导致

的心力衰竭，初期心气虚程度较重；风湿性心脏病导致的心力衰竭，应同时考虑外邪羁留，易

反复发作的情况；酒心病导致的心力衰竭，体内湿热相对明显；病程短，疾病尚处于初期阶段

的年轻患者，其心气（阳）虚、血瘀、痰饮情况较轻；伴随疾病进展，心肾阳气亏虚日益加

重，痰浊、水饮、瘀血逐渐增加，其他脏腑受累情况亦不断加重，机体阴液耗伤严重；病程

久，病情重，处于疾病终末期的重症患者，则表现为心肾阴阳亏虚的厥脱症状。

慢性心力衰竭患者气血阴阳失调，脏腑功能亦有亏损，临床表现兼挟多种证候。如肝郁气滞

者，表现为焦虑紧张、情绪低落、胁痛、善太息；肝火旺盛者，情绪易激动、头痛耳鸣或手掌

红；脾虚甚者，多表现为纳差、神疲、乏力、易腹胀，大便不成形；肺气虚甚者，咳嗽声低、

易外感，胸闷喘憋症状较重；久病入络，脉痹不荣，表现为肢体麻木、活动不利；外感邪气，

入里化热或体质素有内热，与痰饮互结，痰（水）热内结，表现为咳喘气促、痰黄黏稠、小便

色黄量少、舌苔厚腻。

3谨守病机，调和阴阳，三因制宜

翁老师强调，治病当"谨守病机，以平衡阴阳为本，三因制宜"[4].根据慢性心力衰竭的基本病

机，临证以益气温阳、活血利水为基本治法，同时根据患者气血、阴阳、寒热、虚实的偏盛偏

衰以及血瘀、水饮、痰浊的盛衰程度，结合时令季节、生活地域等特点，灵活多变地给予对证

治疗，且尤其重视中药的合理与安全用药。

3.1 心气（阳）亏虚，血瘀水停

一般出现在疾病的初期，临床表现为心慌心悸，气短乏力，动则加剧，舌暗或有瘀斑，边有齿

痕，苔薄白，脉细数。治以益气温（心）阳，活血利水。方以当归汤合冠心 3号方[5]（即丹

参、川芎、赤芍、红花、郁金）加减。益气药多用黄芪、党参、太子参、白术、大枣，并常选

用桂枝温通心阳，当归、丹参活血，薏苡仁淡渗水湿。

3.2 心脾阳虚，血瘀水停兼有阴虚

一般出现在疾病的进展阶段，临床表现为心悸气短，腹胀纳少，咳嗽气喘，轻度浮肿，乏力，

舌胖质暗苔白，脉细数或结代。治以温阳健脾，活血利湿。方以四君子汤、苓桂术甘汤合冠心

3号方加减。多用炙黄芪、三七、党参、白术、茯苓、桂枝、川牛膝、丹参、车前草。有阴虚

之象者，合并应用麦冬、玉竹、五味子。

3.3 心肾阳虚，水湿泛溢，阴虚更甚

临床表现为心悸气短，活动后加重，畏寒肢冷，咳喘身重，尿少浮肿，面色青紫，舌胖质暗苔

白腻，脉细数或结代。治以温补心肾阳气，活血利水养阴。方以真武汤、生脉饮合冠心 3号方

加减。用炮附片、红参、肉桂、干姜温补心肾阳气，取"益火之源以消阴翳"之意。同时采用桂

枝温通心阳，茯苓、猪苓、车前草、白术、葶苈子利水，生晒参、北沙参、玄参、麦冬、玉

竹、生地黄、石斛、五味子养阴。

3.4 心肾阴阳俱虚

临床表现为心悸胸闷，不能平卧，动则加重，烦躁不安，精神萎靡，浮肿尿少，四肢厥冷，脉

微细欲绝。治以育阴，回阳固脱。方以四逆汤、生脉饮合真武汤加减。患者阴阳俱虚，阳气欲

脱，病情危重，以固脱为法。以四逆汤回阳救逆，生脉饮益气养阴以治本，真武汤温阳利水以

治标。

4辨证用药特点

翁老师根据患者的实际情况，临床辨证灵活用药。如对参类药物的使用，患者病情较轻，多选

用补益之力较弱的太子参、西洋参或党参、白术、黄芪、茯苓、大枣等健脾益气；病情较重、

年龄较大者，多选用生晒参、三七加强补益之力；阳虚甚，病情重，疾病处于终末期的患者，

选用温补之力更强的红参。在黄芪的应用方面，对气虚明显易外感的扩张型心肌病、风湿性心

脏病或疾病初期气虚不甚或水肿甚者，多用黄芪以益气固表、利水消肿，脾虚明显者则用炙黄

芪以加强健脾之力。

血瘀程度重者，在冠心 3号方基础上，加三棱、莪术、生蒲黄以行气破血，甚者则以地龙、水

蛭、穿山甲等虫类药破血逐瘀[6].素体阴虚阳亢者，多合并天麻葛根汤加减。体内有蕴热者，

多以黄芩、黄连、黄柏、土茯苓等清热解毒。肺气不宣，咳嗽痰多者，加桔梗、苦杏仁、银

杏、桑叶、紫苏梗宣肺降气止咳化痰。风湿性心脏病心力衰竭外感邪气伏留，反复发作，加鸡

血藤、桑寄生、防风祛风除湿。痰湿重加半夏、瓜蒌、陈皮理气化痰。水肿甚、尿少或无尿，

加葶苈子、大腹皮、冬瓜皮、玉米须、猪苓利水消肿。久病入络，肢体麻木不仁者，加路路

通、鸡血藤、络石藤以活血通络[7].心悸明显，加苦参清心火、生龙骨重镇安神。肝气郁结，

加郁金、佛手、柴胡、玫瑰花疏肝理气。心神不安，情绪焦虑抑郁，眠差，加酸枣仁、合欢

皮、远志、莲子心宁心安神。瘀血水湿停留日久化热者，加黄芩、知母、栀子。大便不通，多

以生地黄、瓜蒌、决明子、火麻仁润肠通便。同时注重因时制宜，夏季暑湿季节，加藿香、佩

兰、荷叶、薄荷清暑利湿；冬季加防风、白术、黄芪益气固表，以防外感。

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翁维良救治慢性心力衰竭患者的经验总结翁维良（1937-）,首都国医名师，中国中医科学院西苑医院主任医师，博士研究生导师，第二、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医、中西医结合临床工作50余年，在心血管病和内科杂病的中医诊疗中，继承郭士魁的学术思想，善用活血化瘀法治疗多种心血管疑难病。发表论文100余篇，出版专著20余部。心力衰竭是由心脏结构或功能异常引起的心肌收缩或舒张能力减弱，心室射血或充盈能力受损，从而导致肺循环或体循环瘀血的一组复杂的临床综合征，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留[1].慢性心力衰竭是各种心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、肺...

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